Garantie des Accidents de la Vie (GAV) : Garanties et Exclusions
1. Définition et Objectifs de la Garantie des Accidents de la Vie (GAV)
La Garantie des Accidents de la Vie (GAV) est un contrat d'assurance destiné à couvrir les préjudices corporels résultant d'accidents de la vie privée. Elle a été mise en place pour pallier les insuffisances des prestations sociales et des assurances individuelles classiques. Ce contrat offre à la victime une indemnisation selon les règles de droit commun, prenant en compte la situation réelle de l'assuré après l'accident. Cela signifie que la victime assurée est intégralement indemnisée de son préjudice corporel, après une expertise médicale réalisée par un médecin conseil d'assurance, laquelle fixe notamment l'étendue du préjudice corporel avant et après la consolidation.
1.1. Personnes Assurées
Les contrats GAV couvrent généralement :
- Le souscripteur du contrat d'assurance GAV ;
- Les membres de sa famille : conjoint, concubin, partenaire pacsé et enfants fiscalement à charge ;
1.2. Risques Garantis
Les risques couverts incluent :
- Les accidents corporels domestiques (chute dans les escaliers, salle de bain, barbecue...) ;
- Les accidents corporels survenant dans le cadre des loisirs (sport, randonnée...) ;
- Les accidents médicaux ;
- Les catastrophes naturelles (inondations, tempêtes, etc.) ;
- Les attentats ou agressions ayant causé un préjudice corporel
1.3. Prestations de Base
Les prestations assurées par les contrats d'assurance Garantie Accident de la Vie (GAV) incluent :
- Une indemnisation en cas d'incapacité permanente (AIPP, DFP) (≥ 30 %) ;
- La réparation des préjudices économiques, des souffrances endurées, du préjudice esthétique et d'agrément... ;
- En cas de décès, l'indemnisation des préjudices économiques et moraux subis par les bénéficiaires du contrat
2. Exclusions de Garantie
2.1. Exclusions Générales
Certains risques sont systématiquement exclus des contrats d'assurance Garantie des Accidents de la Vie (GAV), notamment :
- Les accidents survenus dans le cadre de l'activité professionnelle ;
- Les accidents de la route qui relève de l'assurance responsabilité civile obligatoire pour les véhicules terrestres à moteur.
2.2. Exclusions Conventionnelles
Des clauses d'exclusion spécifiques peuvent être prévues dans chaque contrat d'assurance GAV. Elles font obstacle à la garantie et à l'indemnisation de la victime. Elles doivent être rédigées de manière claire, précise et en caractères très apparents pour être opposables à l'assuré. D'un contrat à l'autre, ces clauses d'exclusion peuvent différer, il faut se référer aux conditions générales et spéciales de chaque contrat d'assurance pour en connaitre le détail.
Exemples de clauses d'exclusions conventionnelles (indemnisation exclue) :
- Les accidents liés à des activités sportives dangereuses ;
- Les dommages causés par l'alcoolisme ou l'état d'ivresse de l'assuré
2.3. Exclusions Légales
Certaines exclusions sont prévues par la loi, comme :
- Le suicide de l’assuré au cours de la première année du contrat ;
- Le meurtre de l’assuré par le bénéficiaire du contrat ;
3. Fonctionnement et Limites de la Garantie Accident de la Vie (GAV)
3.1. Plafond d'Indemnisation des victimes
Les contrats d'assurance Garantie des Accidents de la Vie (GAV) prévoient un plafond global d'indemnisation, généralement fixé à 1 million d'euros par victime. Cependant, il est important de lire les stipulations propres à chaque contrat pour connaitre la plafond d'indemnisation qui peut varier d'une assurance à l'autre.
3.2. Délais d'Indemnisation
L'assureur doit effectuer une offre d'indemnisation dans un délai de 5 mois à compter de la connaissance du sinistre. Le versement des prestations doit intervenir dans un délai d’un mois après l’acceptation de l’offre.
Si l'offre formulée par l'assurance à la victime n'est pas suffisante, la victime bénéficiaire du contrat d'assurance peut saisir le Tribunal Judiciaire compétent pour que son indemnisation soit fixée par le Juge. La représentation par avocat est alors obligatoire.
Le délai entre l'accident de la vie et l'indemnisation définitive des préjudices varie en fonction du temps nécessaire à la consolidation dont la date sera in fine fixée par le rapport d'expertise. Plus les préjudices sont graves plus la date de consolidation retenue par l'expertise peut être lointaine.
Le délai dépend également de l'existence ou non d'un accord amiable sur le montant de l'indemnisation entre l'assurance et les victimes d'un préjudice corporel.
3.3. Nature de l'Indemnisation
L'indemnisation est de nature indemnitaire, c'est-à-dire qu'elle tient compte de la situation réelle de l'assuré après l'accident. Elle est calculée en fonction du préjudice corporel subi, après déduction des prestations indemnitaires versées par d'autres régimes (CPAM, Mutuelle, prévoyance...).
La victime d'un accident de la vie est donc indemnisée selon le principe de réparation intégrale de son préjudice sans perte ni profit.
En pratique, après la survenue d'un accident de la vie, dès lors que l'état de la victime semble consolidé, l'assureur propose la mise en place d'une expertise amiable réalisée par un médecin expert. Le coût de celle-ci est pris en charge par l'assurance (honoraires du médecin expert). En revanche, le médecin expert désigné est en réalité un médecin conseil travaillant à titre habituel avec les compagnies d'assurance.
Il est essentiel de bien préparer cette expertise avec votre avocat en droit du dommage corporel et d'être assisté par un médecin conseil de victime.
En effet, le rapport d'expertise rendu par le médecin expert est une pièce fondamentale qui permet à l'avocat en droit du dommage corporel, avec les pièces communiquées par la victime, de chiffrer le préjudice. Il permet également à l'assureur de formuler une offre finale d'indemnisation.
L'assureur est tenu de formuler une offre d'indemnisation après que le médecin expert a rendu son rapport.
4. Quels sont les préjudices indemnisés
Indemnisées sur la base du droit commun, les victimes d'accidents de la vie couvert par un contrat d'assurance GAV reçoivent l'indemnisation de leur entier préjudice poste par poste de préjudice sur la base des conclusions du rapport d'expertise et des pièces fournies.
Ces éléments permettent à l'avocat, à l'assureur et le cas échéant au juge judiciaire d'estimer poste par poste le montant de l'indemnisation grâce au recours combiné à plusieurs référentiels et barèmes indicatifs d'indemnisation qui proposent des méthodes de chiffrage.
Les professionnels du droit du dommage corporel manient ces barèmes indicatifs comme des instruments qui ne peuvent pas tenir lieu de règles tant il est important que l'indemnisation tienne compte de la singularité de chaque accident corporel et de chaque victime.
Sur chaque poste retenu par le rapport d'expertise, des méthodes d'évaluations sont proposées en fonction de chaque situation, certains postes étant retenus dans leur principe, et d'autres quantifié notamment par une cotation sur une échelle de 1 à 7 (souffrances endurées, esthétique...).
Les postes de préjudices corporels indemnisés sont notamment :
- Les préjudices patrimoniaux temporaires : perte de gains professionnels, dépenses de santé...
- Les préjudices extra patrimoniaux temporaires : déficit fonctionnel temporaire, souffrances endurées, préjudice esthétique
- temporaire...
- Les préjudices patrimoniaux permanents : Dépenses de santé, assistance par tierce personne, perte de gains professionnels , incidence professionnelle...
- Les préjudices extra patrimoniaux permanents : déficit fonctionnel permanent, préjudice d'agrément, préjudice sexuel, préjudice d'établissement, préjudice esthétique permanent...
5. Conclusion
La Garantie des Accidents de la Vie (GAV) constitue une protection essentielle pour les accidents de la vie privée, en offrant une indemnisation adaptée aux préjudices subis. Toutefois, il est crucial de bien comprendre les exclusions de garantie, qu'elles soient légales ou conventionnelles, afin d'éviter toute mauvaise surprise en cas de sinistre. Pour toute souscription de contrat d'assurance, il est recommandé de lire attentivement les conditions générales et particulières du contrat.
Lorsque la prise en charge de l'indemnisation par l'assurance intervient, sous réserve des conditions de seuil, les conséquences corporelles de l'accident sont intégralement indemnisées. L'assistance d'un avocat en droit du dommage corporel et d'un médecin conseil de victimes garantie une juste indemnisation et le respect des droit des victimes face à l'assurance.
